La salud pública suele medirse por presupuestos, edificios, programas y organigramas. El médico pediatra Luis Parrilla propone otra medida: aquello que una política consigue dejar en las comunidades cuando las estructuras desaparecen. A partir de La cascada, de M. C. Escher, recorre las ideas de Alain Badiou, Mario Testa y Elena de la Aldea para pensar por qué algunas experiencias sanitarias sobreviven a los gobiernos y otras, aunque parezcan sólidas, terminan sin dejar huella.
Hay una célebre litografía de M. C. Escher, La cascada (1961), en la que el agua parece descender con fuerza impulsando un molino, pero jamás avanza: recorre un circuito hermético para retornar exactamente al punto de partida. Lo conmovedor de la imagen es el amargo sobresalto de reconocernos en ella. ¿Cuántas veces en la vida colectiva creemos asistir a un cambio refundacional cuando apenas transitamos un circuito cerrado?
La gestión política conoce bien ese espejismo. Se renuevan ministerios, se promulgan leyes y se estrenan organigramas. Durante un lapso, la inercia simula movimiento, pero al cabo de unos años la espuma se disipa y lo anunciado como histórico apenas sobrevive en un expediente o en la nostalgia. La salud pública ha pagado un alto tributo a esta lógica, acumulando programas que se extinguieron antes de echar raíces y equipos humanos valiosísimos dispersados por el desgaste. Resulta tentador culpar a las crisis o a los vaivenes electorales, pero esas razones no agotan la respuesta, pues en medio del mismo vendaval existen experiencias que sobrevivieron a todo.
Durante décadas nos acostumbramos a pensar que lo duradero son los edificios o los presupuestos. Sin embargo, la salud nos confronta con una paradoja: existen centros imponentes que jamás encarnaron en un barrio y pequeños dispositivos comunitarios sin pared propia cuya huella sigue viva mucho tiempo después de perder financiamiento.
El filósofo Alain Badiou denomina Acontecimiento a esa irrupción que desarticula lo dado e inaugura una verdad que no tenía lugar en el orden establecido. Cuando una comunidad deja de concebir la salud como mercancía o dádiva y empieza a defenderla como un derecho inalienable, el mundo cambia de eje; la enfermedad deja de ser una culpa individual para transformarse en una pregunta colectiva y política.
Un ejemplo antitético de esta concepción lo constituyen las políticas sanitarias impulsadas por el gobierno de Javier Milei en la Argentina, donde la salud pública deja de concebirse como un derecho humano fundamental para ser abordada bajo una lógica de mercado e impacto presupuestario. Esta visión se materializa en medidas como la paralización o desfinanciación de la Dirección de Asistencia Directa por Situaciones Especiales (DADSE), lo que derivó en la interrupción en la entrega de medicamentos de alta complejidad a pacientes con cáncer y enfermedades crónicas. A ello se suman los recortes en partidas para vacunas e insumos esenciales, el cruel manejo de la discapacidad, la reducción presupuestaria a programas de prevención de enfermedades transmisibles y la desregulación de precios de insumos y servicios de salud privados. Estas decisiones configuran un modelo sanitario donde la falta de amparo estatal ante la vulnerabilidad biológica y social transfiere la responsabilidad y el costo de la supervivencia de las personas al capital individual disponible.
Conceptos como “atención integral” o “salud comunitaria” corren el riesgo de vaciarse si quedan atrapados en el discurso oficial sin alterar la práctica diaria. Badiou insiste en que todo acontecimiento exige fidelidad: la capacidad activa de seguir sacando consecuencias de aquella verdad inicial frente a los desafíos del presente.
Entre la luz del acontecimiento y su permanencia se despliega el territorio de la política real, donde habitan las disputas, la burocracia y las correlaciones de fuerza. El sanitarista argentino Mario Testa comprendió que la gestión en salud no es un mero ejercicio técnico sobre el papel, sino una práctica eminentemente política. Para Testa, gobernar es ejercer la estrategia: leer un campo de fuerzas vivo, escuchar a la comunidad y transformar tensiones en capacidad colectiva. Ninguna política pública perdura solo por sus fundamentos teóricos; necesita construir viabilidad técnica, social, cultural, simbólica y política. Así, un centro de salud deja de ser un mostrador de turnos para convertirse en un refugio donde las decisiones nacen de una inteligencia compartida con el territorio y las personas que lo habitan.
Si la estrategia abre el camino, lo que sostiene viva la experiencia en lo cotidiano no está en los organigramas, sino en los vínculos. Como nos enseña Elena de la Aldea, la salud circula entre las personas habitando en la mirada atenta, en la confianza construida entre una enfermera y una familia o en la promotora que conoce la historia detrás de cada puerta. De la Aldea propone la categoría de implicación, donde cuidar no es una acción unilateral sobre un sujeto pasivo, sino una relación viva que transforma a ambas partes, aloja la vulnerabilidad y produce subjetividad.
Ninguna estructura burocrática resiste indefinidamente al desgaste político. Si medimos el éxito solo por la continuidad formal de sus diagramas, el balance bordeará la melancolía. Sin embargo, cuando la salud pública se encarna como acontecimiento, se sostiene con estrategia y se teje en el cuidado cotidiano, ocurre algo irreductible a los indicadores de gestión.
Lo que permanece no es el edificio ni la sigla del programa, sino la matriz subjetiva dejada en la comunidad: la certeza irreversible de saberse sujeto de derechos. Cuando un pueblo aprende a exigir la dignidad de la salud y a organizarse alrededor de la fragilidad, se produce un movimiento que no se desmantela con un decreto. Allí donde hubo implicación genuina, el territorio guarda una memoria. Los equipos podrán dispersarse, pero el saber acumulado y la trama comunitaria continúan operando de manera subterránea, listos para reorganizarse.
La planificación normativa, estructurada desde la rigidez de oficinas centrales y diagnósticos puramente técnicos, constituye un instrumento burocrático que reduce la gestión a una ilusión de linealidad. Basándose en las reflexiones de Mario Testa, gobernar no es una técnica de cálculo, sino un proceso político habitado por actores con intereses, saberes y capacidad de resistencia.
Al operar bajo este paradigma, la gestión estatal padece de una ceguera estructural. En primer lugar, cae en el mito de la neutralidad técnica al asumir sus programas como verdades objetivas, ignorando que el conocimiento está atravesado por relaciones de poder y tildando cualquier adaptación territorial de “falla de implementación”. En segundo lugar, invisibiliza al sujeto real al tratar a comunidades y trabajadores de primera línea como meros receptores o ejecutores, negándoles su cualidad de actores estratégicos con agenda propia. Por último, niega el conflicto al pretender controlar una realidad compleja mediante diagnósticos cerrados que omiten la incertidumbre y las viabilidades políticas, económicas e institucionales.
Una planificación verdaderamente estratégica exige abandonar la comodidad del escritorio para asumir la arena política: negociar disensos, construir alianzas y democratizar el poder junto a los sujetos que transforman el territorio cotidianamente.
Volvamos a M. C. Escher. Si La cascada representa el peligro del circuito cerrado burocrático, otra de sus grandes obras, Metamorfosis, sugiere la trama abierta donde cada forma se enlaza con la siguiente y se transforma sin perder continuidad.
Las políticas públicas no trascienden por cristalizarse en estructuras rígidas, sino cuando consiguen convertirse en una experiencia compartida de cuidado. Cuando una comunidad hace suya una práctica de salud, la nombra con sus palabras y la defiende en su cotidianidad, esa práctica deja de pertenecer a los funcionarios en un escritorio para volverse anónima, colectiva e indestructible. Ese es el horizonte más noble de la salud pública: tejer una trama humana donde cuidar y dejarse cuidar sea la forma más plena de vivir juntos.
