Para este médico sanitarista, integrante de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), la Argentina debe modificar su mirada sobre la salud, tener un Estado fuerte y focalizarse en la medicina social que busca entender por qué ciertos problemas sanitarios afectan más a algunos grupos o comunidades.
La medicina social propone ampliar la mirada sobre la salud más allá del consultorio y de las causas estrictamente biológicas. Parte de la idea de que las personas también enferman por las condiciones en las que viven porque trabajan, se alimentan, estudian y se relacionan con el ambiente que los rodea.
En América Latina esta corriente adquirió identidad propia en la década del ’60, solía denominarse Medicina Social Latinoamericana y Salud Colectiva cuando personalidades como Juan César García, Mario Testa o Floreal Ferrara incorporaron a los cuidados sanitarios temas como la desigualdad, el trabajo, el territorio, el ambiente, las condiciones de vida y el rol del Estado.
Argentina cuenta con una historia destacada en este campo. Sus antecedentes datan de fines del siglo XIX y, especialmente, en la política sanitaria impulsada por Ramón Carrillo, quien relacionó los conceptos de prevención, condiciones sociales, responsabilidad del Estado y la extensión territorial de la atención.
Dentro de esta tradición se inscribe Giglio Prado, médico, docente y referente de la Medicina Social Latinoamericana en Argentina. Vinculado a la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), Prado trabaja en la formación académica, el debate sobre la organización del sistema sanitario nacional y la defensa de la salud como un derecho social inalienable.
Su trayectoria combina docencia, estudios sobre desigualdades sanitarias y experiencia en gestión, y pone especial énfasis en analizar e interpretar cómo las condiciones sociales, económicas, laborales y ambientales terminan impactando sobre la salud de las distintas poblaciones.
Con él conversamos para entender el resignificado de la medicina social, qué vigencia tiene en la Argentina y de qué manera puede ayudar a comprender problemas sanitarios que no terminan en una sala de hospital.
—¿Qué implica hoy la medicina social en el contexto de la salud en el que se está trabajando?
–Prado: La medicina social, como esencia, intenta sacar de la exclusividad de lo biológico y lo epidemiológico duro las condiciones de vida, de salud y de muerte de las poblaciones, familias e individuos, y lo relaciona con lo social. En Portugal, por ejemplo, se habla de “salud colectiva” (N. de la R.: saúde coletiva), que es mejor porque “medicina social” parece que fuera solo un problema de la medicina, y para nosotros tiene que ver con las ciencias sociales. El concepto de medicina social se toma de un científico que fue Rudolf Virchow, en Alemania, quien denunciaba las condiciones de vida y de trabajo de la nueva clase obrera a mediados del siglo XIX. Y en Argentina lo rescata Juan César García, en los años 70 y -sobre todo- cuando ingresó a trabajar a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) desde donde logra generar una gran influencia. Luego de su muerte se arma un movimiento sustentado en lo que llamamos Asociación Latinoamericana de Medicina Social.
–¿Cómo evoluciona la medicina social?
–Prado: Desde un concepto historicista. Más que buscar una causa única, que podría ser una bacteria, o incluso pensar en lo multicausal, analizamos las condiciones de vida determinadas política e históricamente. Después de la matanza de Tlatelolco, el PRI -en México- le da a la izquierda una universidad, la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM), que tuvo mucha importancia en la conformación de estas ideas. Por ejemplo, tanto Salvador Allende como Ramón Carrillo hablaron de medicina social. Son famosas las frases de Carrillo, en el sentido de que las bacterias son pobres causas ante la pobreza.
Todo ese tipo de concepción tiene libros, bibliotecas y bibliografías, y un elevado desarrollo científico y enraizamiento en las luchas del campo de la salud de los pueblos en Latinoamérica.
–¿Cuáles son los principales factores que están deteriorando la salud de la población en términos sociales?
–Prado: Hace tiempo que se habla de que los conocimientos positivistas y tradicionales de la salud pública están siendo atravesados por un enfoque neoliberal. Pensemos, por ejemplo, en la posguerra -sobre todo en Europa- cuando se conoció el Estado de Bienestar con el que se conformaron sistemas de salud universales y -en alguna medida- desapareció la pobreza extrema. En 1993 apareció un famoso libro del Banco Mundial, ‘Invertir en salud’, que marcó un período de ofensiva del mercado sobre los conocimientos y las conquistas gubernamentales, como el sistema inglés o el cubano. Desde entonces no para de desarrollarse un proceso de exclusión en el que la ciencia avanza por un lado y el mercado por otro haciéndose cargo de esos avances, sobre todo en el terreno de medicamentos y tecnología. Pasamos de un mundo con cierta cosa primitiva a cirugías no invasivas y medicamentos biológicos en los que la parte del león se la lleva el gran actor capitalista, que es la empresa de medicamentos o de tecnología. Y en ese espacio es donde se produce la inequidad.
–Bajo estas condiciones, ¿qué reforma estructural sería necesaria para reducir esas brechas y desigualdades?
–Prado: Hay varios puntos fundamentales. El primero es el financiamiento. Los sistemas más equitativos, como el cubano, el inglés o el costarricense, tienen un sistema que es igual para todas las personas del país y una fuente de financiamiento muy clara e igual para todos los habitantes. En el caso de Inglaterra o de Cuba, es a través de rentas generales; en Costa Rica, es un sistema con aportes del trabajador y del empleador -como serían acá las obras sociales- y al que no tiene trabajo lo banca el Estado. Todos son sistemas con poca inequidad. En el caso argentino tenemos una enorme fragmentación producto de nuestra historia porque tenemos un sistema público muy desarrollado que viene resistiendo, pero, sobre todo a partir de 1955 lo que había hecho Ramón Carrillo -sembrar hospitales, generar una infraestructura muy desarrollada para la época- empieza a descentralizarse y pasa a las provincias y municipios. Después están las mutuales obreras, que eran obras sociales como la ferroviaria, que pertenecía a un gremio estratégico, tenía un poquito más que la población abierta. En un determinado momento hay un acuerdo entre el gobierno de Onganía, cierta gestión católica de derecha del Ministerio de Salud y Desarrollo Social y la CGT de Vandor, y cada sindicato comenzó a manejar sus recursos. Después aparecen las prepagas privadas, que cubren aproximadamente al 10% de la población. También va creciendo el gasto de bolsillo y, en un determinado momento, aparecen las AFJP, o sea la privatización de los recursos de las jubilaciones y pensiones -que se revierte en el gobierno de Cristina Kirchner- y las ART para atender las enfermedades y accidentes relacionados con el trabajo. Ya tenemos lo nacional, las obras sociales, lo privado, las ART y el gasto de bolsillo. Por eso, en Argentina, la irracionalidad en el uso de los recursos es descomunal y la inequidad oscila entre el que no tiene nada y el que tiene una medicina como si fuera un millonario de Nueva York. Argentina es un país inequitativo e injusto, y eso se ve en la vida cotidiana de los servicios de salud.
—Bajo estas condiciones, ¿se puede garantizar de algún modo el derecho universal a la salud?
–Prado: Se recontra puede. Quienes estudiamos esto sabemos perfectamente lo que hay que hacer, que es lo contrario de lo que está haciendo Milei: dejar que el mercado sea el que atribuya los bienes y servicios porque necesitamos un Estado que sea defensor de la equidad y que, técnicamente, también sea muy fuerte.
–¿Para qué, por ejemplo?
–Prado: Por ejemplo, nunca vamos a poder saber cuál es el verdadero costo de la investigación, el desarrollo y la producción de los medicamentos porque son secretos de los laboratorios. Sospechamos que, en esos medicamentos que valen 10.000 dólares o 100.000 dólares -hay un medicamento de cuatro millones de dólares para una enfermedad congénita- nada hace pensar que los precios tengan algo que ver con el verdadero esfuerzo para producirlos. Y hay una guerra con las patentes. A esto habría que agregarle toda la tecnología que, tampoco, siempre es usada racionalmente. El hecho es que hay mucho gasto de bolsillo, salarios bajos para los trabajadores de la salud, dificultades para acceder y mucha irracionalidad. Como hay tanta plata en juego -unos diez puntos del PBI-, es un campo complejo y grande. También hay incentivos que generan distorsiones muy graves en lo que receta un médico. Nosotros venimos defendiendo un uso racional del avance de la ciencia, y eso es el vector que va en sentido inverso de lo que está ocurriendo. Hoy hay más viejos que se mueren que en años anteriores, y también hay un aumento de la mortalidad infantil, tenemos epidemia de tuberculosis y de sífilis. Tenemos sífilis congénita porque existe una enorme cantidad de mujeres que van a parir sin los controles previos, y entonces aparecen niños con sífilis congénita, que son patologías preantibióticas.
–¿Y dónde ocurre esto?
–Prado: Principalmente en los conurbanos de las grandes ciudades. Es un verdadero problema que tiene solución. Desde que se inventó la penicilina, el germen causante de esta enfermedad venérea no ha cambiado y tiene la gentileza de curarse con una sola dosis, pero también hay un ataque a la educación sexual y cada vez más gente en estas situaciones extremas de exclusión.
–Si tuviera que pensar un modelo de salud para el país para los próximos 20 años, ¿qué cinco transformaciones indispensables propondría?
–Prado: Empezaría por los medicamentos, porque ahí está la plata para pagarles bien a los trabajadores de la salud. Probablemente, una solución sea que el Estado compre todos los medicamentos necesarios para el propio Estado, para las obras sociales y para quien quiera comprar, y que, de este modo, logre una gran capacidad de negociación con la industria.
–En ese caso, ¿qué ocurriría con las farmacias? ¿Distribuiría el Estado a través de las farmacias?
–Prado: Habría que estudiarlo, porque puede pasar que la corporación de farmacéuticos, que tiene sus herramientas y sus intereses, colabore en la distribución de los medicamentos ambulatorios. Tener una red de farmacias podría ser una gran ventaja.
–¿Usted propondría que haya un comprador único de medicamentos y que fuera el Estado?
–Prado: Obvio. El ejemplo es Costa Rica, donde se hace una gran licitación.
Allá, cuando uno va al médico por una patología cotidiana, los equipos básicos de atención integral de la salud dispensarizan la medicación. El personal administrativo entrega la medicación correspondiente al período hasta la próxima consulta; y si en la siguiente el paciente no concurre, hay un asistente técnico de atención primaria que lo va a buscar y le recuerda que no puede estar sin medicación. En la Argentina eso es responsabilidad de cada uno, y hay una gran anarquía. Nosotros somos partidarios del desarrollo de la producción pública de medicamentos y de hacer un uso racional porque consideramos que el acceso a los medicamentos debe ser un derecho. Y lo mismo podríamos decir para la tecnología.
–¿Cuál sería el segundo punto de su propuesta?
–Prado: Los recursos humanos. El personal de un hospital, por ejemplo, trabaja part time en el hospital y a las tres de la tarde queda la guardia. En cambio, vas a los sanatorios privados y trabajan todo el día. Y eso requiere médicos, enfermeros y mucamas que tengan dedicación exclusiva y estén bien pagos. El doctor Floreal Ferrara hizo una cosa en su famoso proyecto de ATAMDOS, que era pagarles a los trabajadores de ATAMDOS -Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud- el mismo salario que tenía él como ministro. No sé cuánto gana hoy el ministro (de Salud bonaerense) Kreplak, pero no creo que gane más de cinco o seis millones de pesos, que sería un salario razonable, absolutamente pagable ante una reestructuración para pagarle a la gente un salario digno. A veces los médicos tienen cinco trabajos y se resiente mucho la calidad de atención. Yo haría una reforma con una oferta muy seria a todos los trabajadores y profesionales de la salud para que puedan tener dedicación exclusiva.
–¿La tercera?
–Prado: Hay una que está en curso vinculada con el modelo en el que se forman los profesionales médicos y de la salud: los enfoques no tradicionales, que llamamos no flexnerianos. Los flexnerianos son los centran el aprendizaje de la medicina en el cadáver, en el experimento, en la biología. En cambio, yo hablo de una enseñanza basada en conocer la población. Que yo sepa, ya comenzó a utilizarse por lo menos en las facultades de Medicina en Bahía Blanca, La Matanza, José C. Paz, la Jauretche (de Florencia Varela), la Universidad del Centro, la del Chaco Austral y la de Mar del Plata. Todo este proceso no se ha generalizado, pero creo que necesitamos otro modelo de médico, de equipo de salud y otra estructura de pensamiento para pensar en salud y no en enfermedad.
–¿La cuarta?
–Prado: La salud mental. Tenemos una epidemia de suicidios en la Argentina, y eso es una catástrofe, porque son jóvenes endeudados, sin proyecto, o veteranos, hombres tradicionales que no pueden proveer bienestar a sus familias y a quienes la depresión los lleva al suicidio. A eso agregá que el PAMI no está proveyendo o dificulta la provisión de los antidepresivos y el jubilado tiene que elegir entre comer y comprar este medicamento para una enfermedad que lleva a la muerte como tantas otras como hipertensión o diabetes. Acá hay un gran campo para luchar por una sociedad donde toda esta gente que va al suicidio por deuda, por falta de proyecto o por depresión encuentre ayuda profesional, pero también un clima más solidario y soluciones para sus problemas. Y en el tema de la salud mental, también somos partidarios de radicalizar la política de desmanicomialización porque no puede ser que la gente viva en un manicomio o en lugares cerrados. Salvo que haya algún personaje muy especial como Robledo Puch, la gente tiene que vivir en comunidad.
–¿Y el quinto movimiento?
–Prado: Volver al proyecto se atención primaria de la salud. En el mundo aún subsisten regiones del mundo con hambrunas o sin vacunas, y en Argentina vamos en camino. Un componente vital es acercarse a las comunidades y a la población; tener médicos y enfermeras comunitarios que trabajen con los actores del barrio, con la escuela, saliendo de los centros de salud buscando a los jóvenes, a los niños y a los viejos y promoviendo la actividad. Todo eso ahora está diezmado, entre otras cosas porque había tenido cierto impulso con el Plan Remediar.
–El 2027 puede ser un año de oportunidades ante un eventual cambio de gobierno.
–Prado: Argentina tiene una fragmentación muy grande y no puede generar una síntesis vinculada al interés común. Cuando Perón llegó al poder, apareció la clase trabajadora y el Estado haciéndose cargo de una cantidad de cosas sintetizadas en algunos puntos clave: Carrillo construyendo infraestructura y Perón incorporando principios como la justicia social. Cuando asumió Alfonsín, con el ministro Aldo Neri en Salud, también planteó una gran reforma con el Seguro Nacional de Salud. Luego de las otras crisis no hemos tenido la suerte de contar con un proyecto de reforma nítido. En el 2001 se estabilizó con lo que había. Y ahora va a ocurrir lo mismo después de los desaguisados, abandonos, deserciones, los ataques al Garrahan, la interrupción de la entrega de medicamentos oncológicos, las quiebras en la seguridad social y todo lo que estamos viviendo con este gobierno libertario.
